www.ipapolska.pl

INTERNATIONAL POLICE ASSOCIATION – POLISH SECTION

MIEDZYNARODOWE STOWARZYSZENIE POLICJI – SEKCJA POLSKA

FOTO

3,5x4,5

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

MIĘDZYNARODOWEGO STOWARZYSZENIA POLICJI

Grupa Wojewódzka

WERSJA WWW

(wypisać jedynie w przypadku wtórnika) Nr legitymacji IPA PL

* KRS 154720 * NIP 7811660567 * KONTO nr 68 1050 1331 1000 0023 2500 8395 * 60-844 Poznań ul: Kochanowskiego 2A *

1. OSWIADCZENIE

2. DANE DO LEGITYMACJI

Pragnę uzyskać godność Członka Sekcji Polskiej IPA International Police Association (Międzynarodowego Stowarzyszenia Policji) i oznajmiam, że znane mi są postanowienia Statutu IPA, do których przestrzegania niniejszym się zobowiązuję.

Jednocześnie oświadczam, że:

1) pełnię służbę w Policji/Straży Granicznej*

2) jestem emerytem/rencistą* wymienionych służb

Zobowiązuje się także do zwrotu mojej legitymacji członkowskiej w przypadku mojej rezygnacji lub utraty członkostwa Sekcji Polskiej IPA. Mam świadomość pociągnięcia mnie do odpowiedzialności cywilnej za nieprzestrzeganie tego zobowiązania oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb stowarzyszenia

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres

Do wyboru:

zameldowania, do doręczeń

siedziba GW, miejsce pracy

itp

Podpis kandydata

3. DANE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

4. DANE O MIEJSCU PRACY

PESEL

Nr identyfikacyjny

Miejsce zamieszkania

wyłącznie

dla potrzeb

bazy IPA

Data wstąpienia do służby

Miejsce pracy

dla emerytów/rencistów

ostatnie miejsce pracy

Tel domowy

Tel. Służbowy, MSWiA

Te GSM

Telefon stacjonarny

e-mail

5. ZAINTERESOWANIA, UPRAWNIENIA, HOBBY (rubryka nieobowiązkowa)

Znajomość języków obcych

Uprawnienia i kwalifikacje

Hobby

Malarstwo

Modelarstwo

Wędkarstwo

Szt. walki

Numizmaty

Krótkofalarstwo

Grafika

Krajoznawstwo

Nurkowanie

Piłka

Turystyka

Inne jakie ?

Rzeźba

Łowiectwo

Spadochron.

Szachy

Kino

Fotografia

Żeglarstwo

strzelectwo

Znaczki

Internet

UWAGA !!!

Rubryki od 1 do 4 są obowiązkowe i wypełnia je kandydat na członka SP IPA. Rubrykę 6 wypełnia uprawniona osoba z zarządu Grupy Wojewódzkiej SP IPA

Rubryki wypełniać drukowanymi literami – w formularzu internetowym wypełnić rubryki i wydrukować deklarację

Nieczytelność albo brak wymaganych danych spowoduje zwrot deklaracji do Grupy Wojewódzkiej.

Regulamin Referatu Legitymacji znajduje się na stronie Sekcji Polskiej IPA www.ipapolska.pl

6. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA GRUPY WOJ.

Wymieniony kandydat spełnia wymogi statutowe Sekcji Polskiej IPA, dokonał wpłaty wpisowego i składki członkowskiej za bieżący rok

Pieczęć i czytelny podpis osoby uprawnionej

z Zarządu Grupy Wojewódzkiej