www.ipapolska.pl

INTERNATIONALPOLICE ASSOCIATION – POLISH SECTION

MIEDZYNARODOWE STOWARZYSZENIE POLICJI – SEKCJAPOLSKA

FOTO

3x4

nieobowiązkowe

W N I O S E K

o odznaczenie Medalem „Arthura TROOPA”

* KRS 154720 * NIP7811660567 * KONTO nr 52 1020 3541 0000 5902 0063 1341 * 60-844 Poznań ul:Kochanowskiego 2A *

1.OSWIADCZENIE

2.DANE KANDYDATA

Medal „Arthura TROOPA” to wyróżnienieo szczególnym charakterze na niwie stowarzyszenia, na które kandydat w pełnizasługuje.

Kandydat na Medal „Arthura TROOPA” InternationalPolice Association (Międzynarodowego Stowarzyszenia Policji) oznajmił, żeznane mu są postanowienia Statutu IPA, do których przestrzegania sięzobowiązuję.

Kandydat zobowiązujesię także do zwrotu medalu w przypadku

utraty prawa doposługiwania się nim

Ma świadomośćpociągnięcia go do odpowiedzialności cywilnej za nieprzestrzeganie tegozobowiązania oraz wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzebstowarzyszenia

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres

3.PODSTAWA PRAWNA

4.DANE O KANDYDACIE I MIEJSCU PRACY

Grupa Wojewódzka

PESEL

Data posiedzenia

Zajęcie (zawód & funkcja)

Nr Uchwały

Nazwa miejsca pracy

Miejsce pracy

Telefon stacjonarny lub GSM

Pieczęć i podpisskładającego wniosek

e-mail lub www

5.UZASADNIENIE WNIOSKU

UWAGA !!!

     Rubryki od 1 do 5 sąobowiązkowe musza być wypełnione przed złożeniem wniosku. Rubrykę 6wypełnia uprawniona osoba z Komisji ds. Członkowskich SP IPA

Rubryki wypełniać drukowanymi literami – wformularzu internetowym wypełnić rubryki i wydrukować wniosek

Nieczytelnośćalbo brak wymaganych danych spowoduje zwrot dokumentu do Grupy Wojewódzkiej.

6.OPINIA KOMISJI DS CZŁONKOWSKICH SP IPA

Kandydat spełnia wymogistatutowe SP IPA i może zostać odznaczony Medalem „Arthura TROOPA”

miejscowość i data

Pieczęć i czytelny podpisosoby uprawnionej