www.ipapolska.pl

INTERNATIONALPOLICE ASSOCIATION – POLISH SECTION

MIEDZYNARODOWE STOWARZYSZENIE POLICJI – SEKCJAPOLSKA

FOTO

3x4

W N I O S E K

o tytuł „Zasłużony dla IPA Sekcja Polska”

Nr kartyIPA PL wypełnia Referat Legitymacji

* KRS 154720 * NIP7811660567 * KONTO nr 52 1020 3541 0000 5902 0063 1341 * 60-844 Poznań ul:Kochanowskiego 2A *

1.OSWIADCZENIE

2.DANE KANDYDATA

Tytuł „Zasłużony dlaIPA Sekcja Polska” to wyróżnienie o szczególnym charakterze, na którekandydat w pełni zasługuje.

Kandydat na tytuł„Zasłużony dla IPA Sekcja Polska” International Police Association(Międzynarodowego Stowarzyszenia Policji) oznajmił, że znane mu sąpostanowienia Statutu IPA, do których przestrzegania się zobowiązuję.

Kandydat zobowiązujesię także do zwrotu karty członkowskiej w przypadku jego rezygnacji lubutraty prawa do posługiwania się nią.

Ma świadomośćpociągnięcia go do odpowiedzialności cywilnej za nieprzestrzeganie tegozobowiązania oraz wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzebstowarzyszenia

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres

3.PODSTAWA PRAWNA

4.DANE O KANDYDACIE I MIEJSCU PRACY

Grupa Wojewódzka

PESEL

Data posiedzenia

Zajęcie (zawód & funkcja)

Nr Uchwały

Nazwa miejsca pracy

Miejsce pracy

Telefon stacjonarny lub GSM

Pieczęć i podpisskładającego wniosek

e-mail lub www

5.UZASADNIENIE WNIOSKU

UWAGA !!!

     Rubryki od 1 do 5 sąobowiązkowe musza być wypełnione przed złożeniem wniosku. Rubrykę 6 wypełniauprawniona osoba z Komisji ds. Członkowskich SP IPA

Rubryki wypełniać drukowanymi literami – wformularzu internetowym wypełnić rubryki i wydrukować wniosek

Nieczytelnośćalbo brak wymaganych danych spowoduje zwrot deklaracji do Grupy Wojewódzkiej.

Regulamin nadawania tytułu znajduje się nastronie Sekcji Polskiej IPA www.ipapolska.pl

6.OPINIA KOMISJI DS CZŁONKOWSKICH SP IPA

Kandydat spełnia wymogistatutowe SP IPA i może ubiegać się o tytuł „Zasłużony dla IPA”

miejscowość i data

Pieczęć i czytelny podpisosoby uprawnionej